Οι αποτυχίες στο νοσοκομείο του Λος Άντζελες οδήγησαν στον θάνατο του ασθενούς, σύμφωνα με τα ευρήματα της πολιτείας

Οι λανθασμένες πρακτικές σε νοσοκομείο του Λος Άντζελες οδήγησαν σε αιμορραγία μέχρι θανάτου μιας ασθενή λίγες ώρες μετά τον τοκετό με καισαρική τομή, σύμφωνα με κρατική έρευνα.

Το California Hospital Medical Center στο κέντρο του LA απέτυχε να αναγνωρίσει σημάδια ότι ο ασθενής αιμορραγούσε εσωτερικά, με αποτέλεσμα η γυναίκα να επιστρέψει στο χειρουργείο τέσσερις ώρες αφότου άρχισαν να εμφανίζονται αυτά τα σημάδια, σύμφωνα με το Τμήμα Δημόσιας Υγείας της Καλιφόρνια.

Η ασθενής, η οποία διέτρεχε υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, πέθανε την ίδια μέρα τον Μάρτιο με την καισαρική τομή, σύμφωνα με την κρατική έκθεση. Μια νεκροψία βρήκε ότι η αιτία του θανάτου της ήταν αιμορραγικό σοκ – σοβαρή απώλεια αίματος που προκαλεί ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στα κύτταρα – μαζί με μειωμένη ικανότητα πήξης του αίματος και διακοπής της αιμορραγίας, ανέφερε η έκθεση.

Οι κρατικοί ερευνητές χαρακτήρισαν μια κατάσταση «άμεσου κινδύνου» στο νοσοκομείο, πράγμα που σημαίνει ότι η αποτυχία του να εκπληρώσει τις απαιτήσεις είχε προκαλέσει ή θα μπορούσε να προκαλέσει σοβαρή βλάβη ή θάνατο. Η ετικέτα αφαιρέθηκε αφού το Ιατρικό Κέντρο του Νοσοκομείου Καλιφόρνια υπέβαλε ένα σχέδιο που περιελάμβανε την επανεκπαίδευση του προσωπικού στο τμήμα εργασίας και τοκετού για τον εντοπισμό και τη θεραπεία αιμορραγιών, σύμφωνα με την κρατική έκθεση για τα ευρήματά του.

«Θα ήθελα να εκφράσω τη βαθύτατη συμπαράστασή μου στην οικογένεια για την αφάνταστη απώλειά τους», δήλωσε η πρόεδρος του νοσοκομείου Αλίνα Μοράν σε δήλωση. «Όταν υπάρχει ένα απροσδόκητο αποτέλεσμα περίθαλψης ασθενών, διενεργούμε μια ανασκόπηση της φροντίδας που παρασχέθηκε και εργαζόμαστε για να εντοπίσουμε ευκαιρίες για βελτίωση».

«Στο πλαίσιο της διαδικασίας μας, συναντηθήκαμε με την οικογένεια και μοιραστήκαμε τις αλλαγές που κάναμε και κάνουμε προκειμένου να αποτρέψουμε παρόμοια περιστατικά. … Η ασφάλεια των ασθενών μας παραμένει η ύψιστη προτεραιότητά μας», είπε ο Μοράν.

Το νοσοκομείο δεν επιβλήθηκε οικονομικών κυρώσεων ως αποτέλεσμα των ευρημάτων, είπε ένας εκπρόσωπος.

Στην έκθεσή του, το Υπουργείο Δημόσιας Υγείας κατηγόρησε το νοσοκομείο για περισσότερες από δώδεκα ελλείψεις ή αδυναμίες να πληρούνται οι προϋποθέσεις για ομοσπονδιακά προγράμματα που αποζημιώνουν τα νοσοκομεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κρατική υπηρεσία είπε συγκεκριμένα ότι λανθασμένες πρακτικές είχαν ως αποτέλεσμα τον θάνατο του ασθενούς.

Για παράδειγμα, τα νοσοκομεία υποτίθεται ότι διατηρούν ένα συνεχές πρόγραμμα για τη βελτίωση της απόδοσής τους, αλλά η κρατική ομάδα διαπίστωσε ότι απέτυχε να συνεχίσει σωστά τέτοιες προσπάθειες. Το προσωπικό του νοσοκομείου είπε στην πολιτεία ότι το Ιατρικό Κέντρο του Νοσοκομείου Καλιφόρνια δεν είχε ακολουθήσει τις δικές του διαδικασίες για τη διαχείριση μαιευτικών αιμορραγιών.

«Αυτή η ελλιπής πρακτική είχε ως αποτέλεσμα [the patient’s] θάνατος τέσσερις ώρες μετά τον τοκετό με καισαρική τομή», κατέληξε η κρατική ομάδα.

Οι κρατικοί ερευνητές διαπίστωσαν επίσης ότι υπήρχε καθυστέρηση 1 ½ ώρας στη δεύτερη μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων στον ασθενή. Και το νοσοκομείο απέτυχε να ενημερώσει το διοικητικό του όργανο για τον ασθενή που είχε αιμορραγήσει μέχρι θανάτου, εμποδίζοντας την ικανότητά του να πιέσει για βελτιώσεις, διαπίστωσε το κράτος.

Η πολιτειακή ομάδα βρήκε επίσης άλλα προβλήματα που αφορούσαν άλλους ασθενείς στο Ιατρικό Κέντρο του Νοσοκομείου της Καλιφόρνια κατά την ανασκόπησή της τον Απρίλιο, συμπεριλαμβανομένης της αποτυχίας λήψης μέτρων για την πρόληψη των ασθενών από την ανάπτυξη δυνητικά θανατηφόρων θρόμβων αίματος.

Το νοσοκομείο του Λος Άντζελες ιδρύθηκε πριν από περισσότερο από έναν αιώνα και αποτελεί πλέον μέρος του Dignity Health, ενός από τα μεγαλύτερα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης στη χώρα. Το Υπουργείο Δημόσιας Υγείας της Καλιφόρνια έχει εκδώσει άλλα ευρήματα σχετικά με την εγκατάσταση τον τελευταίο ενάμιση χρόνο: Το περασμένο καλοκαίρι, ένα σφουγγάρι αφέθηκε στον κόλπο ενός ασθενούς με καρκίνο του ενδομητρίου, ο οποίος προετοιμαζόταν για χειρουργική επέμβαση και δεν αφαιρέθηκε παρά το επόμενο ημέρα, κατά παράβαση των πολιτικών του νοσοκομείου, διαπίστωσε.

Νωρίτερα αυτό το έτος, οι ερευνητές της πολιτείας κατηγόρησαν ένα άλλο νοσοκομείο της Νότιας Καλιφόρνια – το Centinela Hospital Medical Center στο Inglewood – για κενά που θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο τους ασθενείς στη μονάδα τοκετού και τοκετού. Τα ευρήματα ακολούθησαν δημόσιες διαμαρτυρίες και εκκλήσεις για διερεύνηση του θανάτου της April Valentine, μιας 31χρονης γυναίκας που γέννησε ένα μωρό στο νοσοκομείο Centinela. Οι μαύρες γυναίκες όπως ο Valentine διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να πεθάνουν από επιπλοκές εγκυμοσύνης από άλλες γυναίκες στην Καλιφόρνια.

Και οι Times ανέφεραν αυτή την εβδομάδα ότι το Ιατρικό Κέντρο Cedars-Sinai αντιμετωπίζει μια ομοσπονδιακή έρευνα για τα πολιτικά δικαιώματα σχετικά με τη μεταχείριση των μαύρων γυναικών που γεννούν εκεί. Η έρευνα ακολουθεί τους ισχυρισμούς για διακρίσεις μετά τον θάνατο της Kira Dixon Johnson, η οποία πέθανε αφού πήγε στο Cedars-Sinai για να γεννήσει τον δεύτερο γιο της.

Η πολιτειακή έκθεση δεν κατονομάζει τον ασθενή που πέθανε μετά την καισαρική τομή στο Ιατρικό Κέντρο του Νοσοκομείου της Καλιφόρνια.