Γιατί τα PBM, ή οι διαχειριστές παροχών φαρμακείου, βρίσκονται στο επίκεντρο των νέων νομοσχεδίων στο Κογκρέσο: Πλάνα

Τους τελευταίους μήνες δυσοίωνες διαφημίσεις για συνταγογραφούμενα φάρμακα έχουν κατακλύσει τα τηλεοπτικά κύματα. Ίσως από το σχεδιασμό, δεν είναι πάντα σαφές ποιος χορηγεί τις διαφημίσεις ή γιατί.

Ή, για αυτό το θέμα, γιατί τώρα;

Η σύντομη απάντηση είναι ότι το Κογκρέσο δίνει προσοχή. Μέλη της Βουλής και της Γερουσίας και από τα δύο κόμματα έχουν εκδώσει τουλάχιστον εννέα νομοσχέδια, μέρη των οποίων μπορεί να συσκευαστούν μαζί αυτό το φθινόπωρο, που στοχεύουν σε διαχειριστές παροχών φαρμακείων, εταιρείες που διοχετεύουν συνταγογραφούμενα φάρμακα στους ασθενείς. Εδώ είναι ένα primer που θα σας βοηθήσει να αποκρυπτογραφήσετε τι συμβαίνει.

Τι είναι οι διαχειριστές παροχών φαρμακείου;

Γνωστές ως PBM, αυτές οι εταιρείες δημιουργήθηκαν τη δεκαετία του 1960 για να βοηθήσουν τους εργοδότες και τους ασφαλιστές να επιλέξουν και να αγοράσουν φάρμακα για τα σχέδια υγείας τους. Ο κλάδος αναπτύχθηκε ως μανιτάρια καθώς οι δαπάνες για συνταγογραφούμενα φάρμακα αυξήθηκαν περίπου 200 φορές μεταξύ 1967 και 2021. Εκτός από τη διαπραγμάτευση εκπτώσεων με τους κατασκευαστές, τα PBM έθεσαν όρους πληρωμής για τα φαρμακεία που αγοράζουν και διανέμουν τα φάρμακα στους ασθενείς. Στην πραγματικότητα, είναι οι κυρίαρχοι μεσάζοντες μεταξύ των φαρμακοποιών, των φαρμακαποθηκών, των ασφαλιστών, των εργοδοτών και των ασθενών.

Πόσο μεγάλη είναι η βιομηχανία PBM;

Υπάρχουν περίπου 70 PBM στις ΗΠΑ Μέσω συγχωνεύσεων, τρεις από αυτές – CVS Caremark, Optum Rx και Express Scripts – έχουν καταφέρει να ελέγχουν το 80% της αγοράς συνταγογραφούμενων φαρμάκων και το καθένα αποφέρει έσοδα δεκάδων δισεκατομμυρίων δολαρίων ετησίως. Τα PBM ελέγχουν τον αγωγό φαρμάκων από τους κατασκευαστές στον πάγκο του φαρμακείου.

Η αγοραστική τους δύναμη τους επιτρέπει να αποκτούν φάρμακα με έκπτωση για προγράμματα υγείας, ενώ καθορίζουν τιμές και όρους για τις πωλήσεις στα φαρμακεία. Οι τρεις μεγάλοι αποτελούν μέρος τεράστιων ομίλων ετερογενών δραστηριοτήτων με σημαντικά μερίδια σχεδόν σε κάθε τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. καθένας από αυτούς έχει μια ισχυρή εταιρεία ασφάλισης υγείας — Aetna, UnitedHealth και Cigna, αντίστοιχα — καθώς και φαρμακεία και ιατρικούς παρόχους.

Για παράδειγμα, η UnitedHealth συνάπτει συμβάσεις με 70.000 γιατρούς, καθιστώντας την τον μεγαλύτερο εργοδότη γιατρών στη χώρα. Η CVS Health, με τη μεγάλη αλυσίδα φαρμακείων, κατέχει επίσης την Caremark και την Aetna. Οι μυστικές διαπραγματεύσεις για τις τιμές και οι κρυφές γωνίες κάθε εταιρείας που συνδέεται με PBM καθιστούν δύσκολο τον εντοπισμό πού καταλήγουν τα χρήματα.

Γιατί βλέπω όλες αυτές τις διαφημίσεις για PBM;

Άλλοι τομείς της υγειονομικής περίθαλψης ανησυχούν για τη δύναμη των PBM και απευθύνουν έκκληση στην κυβέρνηση Μπάιντεν και στο Κογκρέσο να τους χαλιναγωγήσουν. τσιγκουνιά στις πρακτικές PBM, όπως η “τιμολόγηση περιθωρίου”, κατά την οποία οι εταιρείες παίρνουν χρήματα που διαπραγματεύονται για λογαριασμό των σχεδίων υγείας.

Φαρμακοποιοί που δεν είναι συνδεδεμένοι με το PBM, από μαμά και ποπ καταστήματα μέχρι μεγάλες αλυσίδες όπως η Kroger, λένε ότι τα PBM πιέζουν τις επιχειρήσεις τους αναγκάζοντάς τα να υπογράφουν αδιαφανή συμβόλαια που περιλαμβάνουν επιστροφή χρημάτων πολύ καιρό μετά την πραγματοποίηση των πωλήσεων. Τα PBM συχνά οδηγούν ασθενείς που χρησιμοποιούν ακριβά φάρμακα στα συνδεδεμένα φαρμακεία τους, μειώνοντας τα έσοδα σε ανεξάρτητους.

Οι γιατροί λένε ότι τα PBM λειτουργούν ως φύλακες για τους ασφαλιστές που εκπροσωπούν, εμποδίζοντας ή επιβραδύνοντας την κάλυψη των απαραίτητων φαρμάκων.

Τέλος, η φαρμακευτική βιομηχανία έχασε ένα μερίδιο των εσόδων από τις πωλήσεις σε μεσάζοντες της PBM τα τελευταία χρόνια — παρόλο που λαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος της κακής δημοσιότητας για τις υψηλές τιμές των φαρμάκων. (Η διάμεση τιμή έναρξης για τα πρόσφατα εμπορικά επώνυμα φάρμακα αυξήθηκε από 2.100 $ σε 180.000 $ ετησίως μεταξύ 2008 και 2021, ωστόσο τα καθαρά έσοδα για τις φαρμακευτικές εταιρείες έχουν παραμείνει στάσιμα τα τελευταία χρόνια.)

Τα PBM σε ορισμένες περιπτώσεις προτιμούν υψηλές τιμές καταλόγου παραγωγού, επειδή οι εκπτώσεις που καταβάλλουν οι φαρμακοποιοί στα PBM σε αντάλλαγμα για την ευνοϊκή κάλυψη του προγράμματος υγείας των φαρμάκων τους συχνά υπολογίζονται ως ποσοστό αυτών των τιμών καταλόγου.

Ποιος πληρώνει για τις διαφημίσεις;

Η Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, ο εμπορικός όμιλος για τις περισσότερες από τις μεγάλες εταιρείες φαρμάκων, είναι ο κορυφαίος οδηγός της εκστρατείας κατά του PBM. Ορισμένες από τις διαφημίσεις χρηματοδοτούνται από το PBM Accountability Project, ένα αναδυόμενο λόμπι, που χρηματοδοτείται εν μέρει από τη βιομηχανία φαρμάκων, που περιλαμβάνει συνδικάτα και υποστηρικτές ασθενών των οποίων η ιδιότητα μέλους παραπονείται για περιοριστικές πολιτικές PBM και ασφαλιστικού κλάδου.

Σε μια διαφήμιση του PhRMA, ένας έξυπνος άντρας με κοστούμι αρπάζει τη συνταγή μιας νεαρής γυναίκας. Η Ένωση Διαχείρισης Φαρμακευτικής Φροντίδας, ο εμπορικός όμιλος PBM, απάντησε με τις δικές του διαφημίσεις, κατηγορώντας τις φαρμακευτικές εταιρείες για υψηλές τιμές και ότι «στοχεύουν τα οφέλη του φαρμακείου σας». Το AHIP, το λόμπι ασφάλισης υγείας, έχει συσσωρευτεί με τη δική του καμπάνια.

Τι κάνει το Κογκρέσο για αυτό;

Μέλη και από τα δύο κόμματα μιλούν με αγανάκτηση για τη συμπεριφορά του PBM και ψήφισαν νομοσχέδια για να το αντιμετωπίσουν. Η Επιτροπή Οικονομικών της Γερουσίας, της οποίας η δικαιοδοσία στο Medicare και στο Medicaid της δίνει πρωταγωνιστικό ρόλο, εισήγαγε ένα νομοσχέδιο που θα απαγόρευε στα PBM να εισπράττουν εκπτώσεις και τέλη που υπολογίζονται ως ποσοστό της τιμής καταλόγου ενός φαρμάκου, για να αποθαρρύνουν τα PBM να προτιμούν ακριβά φάρμακα.

Η επιτροπή σχεδιάζει επίσης νομοθεσία που θα απαιτεί από τα PBM να μεταβιβάζουν εκπτώσεις απευθείας στους ηλικιωμένους, να επιτρέπουν στους ασθενείς να χρησιμοποιούν το φαρμακείο που προτιμούν και να δίνουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το πού καταλήγουν τα χρήματά τους.

Ο γερουσιαστής Bernie Sanders, ο οποίος ηγείται της Επιτροπής Υγείας, Παιδείας, Εργασίας και Συντάξεων της Γερουσίας, εισήγαγε ένα νομοσχέδιο που απαγορεύει την τιμολόγηση των spread, ενώ τα μέτρα στη Γερουσία και τη Βουλή θα καταπολεμήσουν τις πρακτικές PBM που θεωρούνται ότι βλάπτουν ανεξάρτητα και αγροτικά φαρμακεία. Άλλα μέτρα απαιτούν περισσότερη διαφάνεια ή περιορίζουν την αναμονή των ασθενών για εγκρίσεις φαρμάκων.

Εν τω μεταξύ, αρκετές πολιτείες έχουν ακολουθήσει μια ρεαλιστική πορεία για να μειώσουν το κόστος που σχετίζεται με το PBM, χρησιμοποιώντας δημοπρασίες υψηλής τεχνολογίας για να επιτύχουν τις καλύτερες προσφορές για τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης των εργαζομένων τους.

Ποια είναι η ουσία;

Ενώ η μυστικότητα, η πανταχού παρουσία και η ισχύς των PBM τα καθιστούν στόχο αγανάκτησης, γενικά λειτουργούν για λογαριασμό των πελατών τους, που είναι ασφαλιστικά προγράμματα και εργοδότες, στόχος των οποίων είναι να συγκρατήσουν τις τιμές. Τα PBM το κάνουν αυτό αποσπώντας επώδυνες παραχωρήσεις, ένα δίκοπο μαχαίρι.

«Τα PBM είναι το μόνο πράγμα που έχουμε για να μειώσουμε τις τιμές επώνυμων φαρμάκων και να εμποδίσουμε τη βιομηχανία φαρμάκων να χρεώνει ό,τι θέλει», δήλωσε ο Benjamin Rome, παθολόγος και ερευνητής πολιτικής υγείας στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ.

Εάν αυτές οι τιμές των φαρμάκων καλύπτονταν 100% από την ασφάλιση, αυτό θα μπορούσε να ταίριαζε καλά στους καταναλωτές, αλλά θα εκτόξευε περαιτέρω τις δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη, ήδη σχεδόν το ένα πέμπτο της οικονομίας. Τα νοσοκομεία, οι ασφαλιστές, η φαρμακευτική βιομηχανία και τα PBM δείχνουν το ένα το ένα στο άλλο για να μεταθέσουν την ευθύνη, αλλά όλοι επωφελούνται από το σύστημα. Ο έξυπνος τύπος PBM με το κοστούμι μπορεί να σας εμποδίσει να πάρετε το φάρμακο που παρήγγειλε ο γιατρός σας, αλλά αυτό συμβαίνει μόνο επειδή ο παρασκευαστής ενός άλλου φαρμάκου του έδωσε – και επομένως στην ασφαλιστική σας εταιρεία – μια καλύτερη προσφορά.

Από την άλλη πλευρά, η κάθετη ενοποίηση των PBM επιτρέπει τον αθέμιτο ανταγωνισμό — είναι ένα θέμα που μελετά η Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου, αλλά αυτό δεν αποτελεί αντικείμενο κανενός νομοσχεδίου στο Κογκρέσο. «Η ανησυχία μου για τυχόν νομοσχέδια είναι οι ακούσιες συνέπειες», είπε η Ρώμη. «Οι νέες δομές που δημιουργούν θα είναι καλύτερες για τους ασθενείς;»

Το KFF Health News, παλαιότερα γνωστό ως Kaiser Health News (KHN), είναι ένα εθνικό newsroom που παράγει εις βάθος δημοσιογραφία για θέματα υγείας και είναι ένα από τα βασικά λειτουργικά προγράμματα στο KFF — η ανεξάρτητη πηγή για έρευνα πολιτικής υγείας, δημοσκοπήσεις και δημοσιογραφία .